Sydänkuntoutuksen tuloksellisuus. Kontrolloitu seurantatutkimus

Tekijät: Julkunen Juhani, Saarinen Timo, Idänpää-Heikkilä Ulla, Sala Risto Sarja: Tutkimuksia 63/2000 Kustantaja: Kuntoutussäätiö Kustannuspaikka:: Helsinki 2000 ISBN: 952-5017-16-8 Sivumäärä: 49 sivua Hinta: 13.50 €

Tiivistelmä

Tutkimuksessa verrattiin kolmea erilaista sydäninfarktipotilaiden kuntoutusmallia: intensiivistä laitoskuntoutusohjelmaa, polikliinisesti toteutettua avokuntoutusohjelmaa sekä nykykäytännön mukaista mallia, joka perustui primaarihoidosta vastanneen sairaalan seurantaan ja yksilöllisesti harkittuun kuntoutuspalvelujen käyttöön. Tutkimusasetelma oli satunnaistettu hoitokoe ja seuranta-aika oli yksi vuosi. Tutkimukseen osallistui kaikkiaan seitsemän sydäninfarktipotilaiden akuuttihoidosta vastaavaa sairaalaa silloisen Etelä-Suomen sairaanhoitopiirin alueelta. Tutkimukseen otettiin mukaan alle 60-vuotiaita, akuutin sydäninfarktin vuoksi näissä sairaaloissa hoidettuja potilaita. Heitä osallistui tutkimukseen kaikkiaan 302 henkilöä, joista oli naisia 55 (18,2 %) ja miehiä 247 (81,8 %).Iän keskiarvo koko aineistossa oli 49,2 vuotta, kaikki olivat sairastuessaan työkykyisiä.

Kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitiin kaikkiaan viidentoista vastemuuttujan avulla, jotka kuvasivat työ- ja toimintakykyä, psyykkistä kuntoutumista sekä sepelvaltimotaudin tunnettujen vaaratekijöiden tasoa. Näistä muuttujista kuuden kohdalla voitiin todeta vähintään suuntaa antava ero toisen tai molempien interventioryhmien eduksi. Erojen tilastolliset merkitsevyydet jäivät kuitenkin suhteellisen vaatimattomiksi. Laitosryhmän osalta positiivinen tulos ilmeni viiden muuttujan kohdalla: miesten rasituskokeella arvioitu fyysinen suorituskyky, lääkärin arvioima toimintakyky, koettu terveydentila, luokiteltu depressiivisyys sekä uudelleen orientoitumiseen painottunut sopeutumistyyli. Avokuntoutusryhmän myönteistä tulosta osoittivat puolestaan matalampi depressio sekä vähäisempi peitetty suuttuminen. Tulokset viittasivat myös siihen, että avokuntoutuksella saavutetut edulliset muutokset psyykkisen kuntoutumisen osoittimissa, kuten masennusoireissa ja pessimistisessä sopeutumisessa, olivat pysyvämpiä kuin laitoskuntoutuksella saavutetut. Muutoin laitos- ja avoryhmät eivät minkään vastemuuttujan osalta eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi. Myöskään hypoteesi laitoskuntoutuksen työ- ja toimintakykyä avokuntoutusta paremmin kohottavasta vaikutuksesta ei saanut tukea. Toisaalta, tosin varsin pieniin lukumääriin perustuen, on todettava laitosryhmän molempia muita ryhmiä suuntaa antavasti matalampi kokonaiskuolleisuus seurantavuoden aikana.

Vaaratekijöiden osalta tupakoinnissa tapahtui selkeä myönteinen kehitys, noin puolet akuuttivaiheessa tupakoineista lopetti vuoden aikana, tutkimusryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja. Toisaalta tupakoinnin lopettaminen oli merkitsevästi yhteydessä painon lisääntymiseen. Kolesterolitason ja painon hallinnan osalta tulokset viittaavat nykyisten kuntoutusohjelmien tehostamisen tarpeeseen. Huolimatta interventioryhmien suotuisasta muutoksesta oli vuosiseurannassa vain neljänneksellä koko aineistosta kokonaiskolesterolin taso nykysuositusten mukaisella tasolla ja noin viidenneksellä se oli selvästi koholla. Naispotilaiden sydänkuntoutuksen kehittämiseen tulee myös kiinnittää jatkossa erityistä huomiota. Tässä tutkimuksessa naisten fyysinen suorituskyky aleni molemmissa interventioryhmissä kun miesten rasituskoetulos parani merkitsevästi. Naisten tulokselle ei ollut osoitettavissa selkeää selitystä, se tosin perustui suhteellisen pieneen otokseen.

Kokonaisuutena arvioiden tutkimukseen osallistuneet olivat kuntoutuneet hyvin. Komplikaatioiden ilmaantuminen seurantavuoden aikana oli vähäistä ja kokonaiskuolleisuus (2,6 %) oli matala. Työkykyisiksi oli kuntoutunut 69 % kaikista, mikä on selvästi korkeampi luku kuin useimmissa aikaisemmissa tutkimuksissa. Kuntoutusta kehitettäessä on syytä kiinnittää huomiota myös psyykkisten tekijöiden suhteen riskiryhmään kuuluvien potilaiden varhaiseen löytämiseen sekä psykososiaalisten interventioiden laatuun.

Avainsanat: sydänkuntoutus, sydäninfarkti, selviytymiskeinot, depressio, ahdistuneisuus, rasituskoe, työhön paluu, tuloksellisuus

Abstract

This study evaluated the effectiveness of two cardiac rehabilitation programmes: an intensive inpatient programme, and an outpatient programme, compared with normal care based on individual follow-up and guidance at the acute care hospital. The design of the study was a randomised, controlled intervention trial with one-year follow-up.

The sample comprised of 302 patients, 247 (82%) men and 55 (18%) women who were treated because of verified myocardial infarction (MI). The study patients were under the age of 60 years (mean 49,2 ), and all were able to work before the index MI. Exclusion criteria were unstable angina pectoris, severe arrhythmias, or severe heart failure. Randomisation was stratified according to sex, age, first versus second MI, and acute care hospital; seven hospitals in Southern Finland participated in the study.

Both of the rehabilitation programmes were group-interventions (8 patients per group) completed from three to nine months after MI. The inpatient programme consisted of 27 days divided in three sections: First a four-day period focused on evaluation, secondly, a 18-days rehabilitation period, and finally, 3 to 4 months later, a five-day rehearsal section. Members of the team responsible for the programme were physiotherapist, psychologist, social worker, and a physician specialised in internal medicine. The outpatient programme comprised 15 group sessions (2 to 3 hours each) scheduled to take place during the same six months period as the inpatient rehabilitation. The programme was led by a team of a physiotherapist and a psychologist, the medical expertise needed for patient education was available to the same extent as for inpatient group. The main difference between the programmes was that the inpatient programme allowed intensive physical training supervised by the physiotherapist while the outpatient groups were given individual instructions for home-based exercise. The leaders of the outpatient groups all had some form of group-psychotherapy training.

For the one-year follow-up all participants were invited to a two-day clinic visit. It included exercise test, medical examinations, interviews, and psychological questionnaires. Data on repeated assessments of key psychological variables were also available at the beginning (3 months), and at the end (9 months) of the rehabilitation.

Efficacy of rehabilitation was assessed with 15 outcome measures covering three main areas: functional capacity (return to work, subjective ability to work, physical fitness/exercise test, NYHA-classification); psychological recovery (subjective health, depression, anxiety, subjective chest pain, anger-in, pessimistic coping style and re-orientation); risk factors of coronary heart disease (smoking, overweight, total serum cholesterol, physical inactivity).

At one year the differences between the study groups were generally very small and mainly insignificant. Results indicted, however, at least a marginally significant trend in favour of one or both of the intervention groups on six outcome measures. As compared with the control group the men of inpatient group had marginally better results on the exercise test (p=.06), for the whole inpatient group there were beneficial results on NYHA-classification, subjective health, proportion of depressed patients and on the coping style labelled re-orientation. The outpatient group as compared with the controls had lower depression and anger-in. Analyses of changes during the follow-up also indicated that the results showing decreasing depression and pessimistic coping style in outpatient group were more enduring than for the inpatient group. Otherwise the inpatient programme as compared with the outpatient programme resulted in very similar outcomes. For example, we could not find support for the hypothesised better effectiveness of inpatient rehabilitation for enhancing functional capacity. There was, however, a marginally significant trend (p=0.06) indicating lower total mortality in the inpatient group as compared with each of the other groups. Due to the very small number of deaths (n=(8) it was not possible control for any confounding factors such as base line heart failure, for example.

An unexpected result was that for women in both intervention groups the exercise tolerance significantly decreased during the rehabilitation in sharp contrast with men showing significant improvement. While the results for women are based on a rather small sample, we cannot think of any obvious explanation for this result. Considering some parallel findings in literature, it seems warranted to pay more attention to developing cardiac rehabilitation programmes to fit better the special needs of female patients.

For the risk factors we could not find any significant differences between the study groups. Results of the whole sample indicated that there is still need to improve methods to help patients to get better control of weight and cholesterol levels. The proportion of clearly overweight patients increased from 20% to 25% during the follow-up, and 20 % of the patients had a clearly elevated total cholesterol level. Half of the base line smokers had stopped smoking but quitting was at the same time highly significantly associated with increase in weight. This well known dilemma is still a challenge for future rehabilitation programmes.

As a whole the study group had recovered quite well during the follow-up. The incidence of complications was marginal and total mortality (2,6%) was very low. This can at least partially be explained by the young age of the sample and by the exclusion criteria applied. At one year 69 % of the sample were able to work. This is a substantially higher rate than has been observed in previous studies in Finland. It can be concluded that the standard care of MI patients in Finland today works rather well also from the rehabilitation perspective. However, conclusions about the relative small impact of the interventions are hampered for example by contamination of the control group, almost half (44%) of the controls also had in fact participated in some kind of rehabilitation during the year. Therefore, the benefits of the programmes reported here can be considered as rather conservative estimates of the effectiveness of rehabilitation. The long-term effects of the interventions are being evaluated with three-year follow-up the study sample.

Key words: cardiac rehabilitation, myocardial infarction, exercise tolerance, depression, anxiety, coping, return to work, efficacy